چاپ        ارسال به دوست

مطالبه دیه از کارفرما

"شکوائیه"

 

مشخصات شاکی نام:.....................نام خانوادگی:....................نام پدر:................تاریخ تولد:..................

نشانی دقیق:.....................................................................................................................................

مشخصات مشتکی عنه نام:........................نام خانوادگی:...........................نام پدر:..............................

نشانی دقیق:......................................................................................................................................

موضوع: مطالبه دیه از کارفرما

 

تاریخ وقوع جرم:......................روز:.......................ساعت:..........................محل وقوع جرم:...............

ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................مجتمع قضائی...................دادگاه.........................

شرح ماوقع:

احتراماً پدر اینجانب.........به نام آقای......... که یک کارگر ساده بود روز گذشته به هنگام انجام کار بنائی از بالای نردبان صاحب کار به نام آقای ......... سقوط نموده و به شدت دچار شکستگی استخوان های دست و پا و کمر گردیده و در بیمارستان بستری و در حال کما می باشد، نظر به اینکه کارفرما جهات ایمنی کار را رعایت ننموده و شکستن پله نردبان موجب سقوط او گردیده، لذا تقاضای رسیدگی و تعقیب متهم را دارد.

 

                                                                                             نام و نام خانوادگی

                                                                                                امضاء و تاریخ

 

تذکر1:

در صورت ورود خسارت:

خسارت وارده به اینجانب ناشی از عمل مرتکب معادل مبلغ......................ریال است بدین وسیله صدور اجرای قرار تامین خواسته را نیز استدعا دارد:

تذکر:

دلائل و مدارک به شرح ذیل تقدیم می شود:

-1شهادت شهود  2-گواهی طول درمان                                                                  نام و نام خانوادگی

                                                                                                                        امضاء و تاریخ

 


١٢:٢٨ - 1389/12/07    /    شماره : ٤٧٤    /    تعداد نمایش : ٧٠١


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر: